Имя клиента: _________

Телефон (WhatsApp, Viber): _________

Электронная почта: _________

Дата рождения: _________

Имя психотерапевта: _________                      

Телефон (WhatsApp, Viber): _________            

Мне было бы полезно узнать о ваших заболеваниях, если таковые имеются (например, эпилепсия, депрессивное или тревожное расстройство, биполярное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство и т. д.): _____________________________________________________________________________________

Получаете ли вы другую профессиональную поддержку (например, психотерапевт, психолог, психиатр): ______________________________________________________________________________________

Принимаете ли вы медикаменты поддерживающие психическое здоровье:

______________________________________________________________________________________

Гештальт-терапия направлена на то, чтобы помочь людям лучше понять свои чувства, научиться ими управлять, узнать свои привычки и фиксированные шаблоны поведения, которые влияют на самооценку, удовлетворенность жизнью, самочувствие и отношения с другими. Осознанность и внимание к своим чувствам, дают возможность оптимального выбора, личной ответственности за качество жизни, и необходимые ресурсы.

Хотя положительные результаты психотерапии невозможно гарантировать, так как они зависят от многих факторов, однако клиенты, проходящие терапию, сообщают о положительных изменениях: повышении самооценки, лучшем понимании своих границ и границ других людей, о контакте со своей чувствительностью, возросшем удовлетворении от жизни, и улучшениях в отношениях с другими.

Как правило, одного или двух сеансов вам будет достаточно, чтобы понять, подойдет ли вам этот вид психотерапии и мой стиль работы, будет ли он эффективным для вас.

Следующая информация предназначена для того, чтобы помочь вам понять, что я предлагаю и каковы будут ваши обязательства, если вы решите стать моим клиентом. 

Перед подписанием контракта, внимательно ознакомьтесь со следующими пунктами. Дайте мне знать, если вы хотите что-то уточнить, изменить или добавить в контракт. Я готова обсудить с вами возможности внесения изменений.

1) Информация, которой вы делитесь со мной, является конфиденциальной. Я обсуждаю свою работу с клиентами на супервизии. Если я, с целью повышения эффективности терапии, буду обсуждать с супервизором ваш случай, я не буду раскрывать никаких личных деталей. Если я посчитаю, что вы подвергаете риску свою жизнь, или жизнь других людей, я нарушу конфиденциальность. Предварительно я сообщу вам о своей необходимости сделать это.

2)  Стоимость одной психотерапевтической консультации ориентировочно 250 шекелей (или 75$). Окончательную стоимость мы согласуем с вами перед первой встречей. Если стоимость моих услуг будет меняться, я сообщу вам о любых запланированных изменениях за два месяца. Как правило я не повышаю стоимость услуг чаще, чем раз в год и больше, чем на 15-20%. Любое изменение в стоимости мы можем обсуждать, чтобы находить оптимальные решения.

3) После того, как мы договоримся о дне и времени наших встреч, вам необходимо будет вносить оплату за сессии до их начала. Если вы решите отменить встречу без уведомления за 24 часа, оплата не возвращается. Если вы отмените две сессии подряд, необходимо будет внести оплату за вторую и за последующие подряд отмененные сессии. 

4) Терапия предполагает еженедельные встречи в закрепленное за вами время. Сеанс длится 60 минут. Я бы предпочла, чтобы вы приходили на встречу вовремя. Если вы опоздаете более чем на 15 минут, я буду рассматривать это как отмену без предварительного уведомления.

5) Терапия — это процесс, направленный на достижение желаемых изменений. Я предлагаю обсудить со мной возможную продолжительность вашей терапии, на первой встрече. Как правило, терапия, направленная на глубокие личностные изменения, длится от полугода до нескольких лет. 

6)  Так как мы работаем онлайн, я предлагаю вам позаботится о месте, где вы будете проводить наши встречи. Важно, чтобы вам было удобно и безопасно, чтобы вы могли открыто говорить о себе и своих трудностях, выражать эмоции и переживания. Кафе и другие людные места не самые подходящие места для терапии.

7) Если после какой-то из сессий вы испытываете продолжительный дискомфорт, вы можете написать мне между сеансами, чтобы получить поддержку. Со мной можно связаться по электронной почте, сообщением или по WhatsApp.

8) Не приходите, пожалуйста, на онлайн встречу в состоянии алкогольного опьянения, или во время ведения автомобиля. Психотерапия предполагает глубокий контакт со своими чувствами, мыслями и переживаниями, а алкоголь, или ведение автомобиля, не способствуют этому. 

9) Чтобы обеспечить бережное завершение нашей совместной работы, я хотела бы, чтобы после вашего решения закончить психотерапию, мы провели хотя бы еще одну заключительную встречу. Если мы будем работать с вами продолжительное время, было бы предпочтительнее провести более одного сеанса для подготовки к завершению. Мы можем обсудить это перед началом работы.

10) Во время психотерапии с вами и после нашей совместной работы, у нас не будет никаких других отношений, например, дружбы. Это гарантирует, что моя профессиональная роль останется доступной, если вы когда-нибудь захотите возобновить терапию или направить ко мне других. Неэтично иметь двойственные или нетерапевтические отношения с настоящими и бывшими клиентами.

11) Если по какой-либо причине я не смогу продолжать психотерапию с вами, я порекомендую вам кого-то из моих коллег, с кем вы сможете продолжить работать.

Если вас удовлетворяют все предложенные пункты контракта, и вы готовы заняться психотерапией, пожалуйста, подпишите ниже. Когда вы пришлете мне подписанный контракт по почте, или WhatsApp, я свяжусь с вами, чтобы договориться о дате и времени вашей первой встречи. Буду рада совместной работе с Вами.

Подпись клиента:                                                 Дата: 

Подпись психотерапевта:                                  Дата: 

Юлия Олих, психотерапевт

Израиль

+972-53-951-88-02

yuliadik@gmail.com

www.olikh.com


Ознакомьтесь, пожалуйста, с «Рекомендациями для психотерапевтов и их клиентов относительно использования онлайн психотерапии»