Имя клиента: _________
Телефон (WhatsApp, Viber): _________
Электронная почта: _________
Дата рождения: _________
Имя психотерапевта: _________
Телефон (WhatsApp, Viber): _________
Мне было бы полезно узнать о ваших заболеваниях, если таковые имеются (например, эпилепсия, депрессивное или тревожное расстройство, биполярное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство и т. д.): _____________________________________________________________________________________
Получаете ли вы другую профессиональную поддержку (например, психотерапевт, психолог, психиатр): ______________________________________________________________________________________
Принимаете ли вы медикаменты поддерживающие психическое здоровье:
______________________________________________________________________________________
Я работаю в гештальт-подходе. Он направлен на то, чтобы помочь лучше понять свои чувства, научиться ими управлять, узнать свои привычки и фиксированные шаблоны поведения, которые влияют на самооценку, удовлетворенность жизнью, самочувствие и отношения с другими. Осознанность и внимание к своим чувствам, дают возможность оптимального выбора, личной ответственности за качество жизни, и необходимые ресурсы.
Хотя невозможно гарантировать результат, большинство людей отмечают позитивные изменения: улучшение самочувствия, повышении самооценки, лучшее понимание своих границ и границ других людей, более близкий контакт со своей чувствительностью, возросшее удовлетворение от жизни, и улучшение в отношениях с другими.
Обычно 1–2 встречи достаточно, чтобы понять, комфортен ли вам мой стиль работы и подходит ли вам этот формат терапии.
Следующая информация предназначена для того, чтобы помочь вам понять, что я предлагаю и каковы будут ваши обязательства, если вы решите стать моим клиентом.
Перед подписанием контракта, внимательно ознакомьтесь со следующими пунктами. Дайте мне знать, если вы хотите что-то уточнить, изменить или добавить в контракт. Я готова обсудить с вами возможности внесения изменений.
1) Конфиденциальность. Всё, что вы рассказываете на сессиях, остаётся между нами. Я обсуждаю свою работу на супервизии, не называя имён и деталей, способных вас идентифицировать. Исключение — ситуация, когда есть прямая угроза вашей жизни или жизни других. В таком случае я буду обязана нарушить конфиденциальность, предварительно сообщив вам об этом.
2) Стоимость одной психотерапевтической консультации ориентировочно 300 шекелей (или 85$). Окончательную стоимость мы согласуем с вами перед первой встречей. Если стоимость моих услуг будет меняться, я сообщу вам о любых запланированных изменениях за два месяца. Как правило я не повышаю стоимость услуг чаще, чем раз в год и больше, чем на 15-20%. Любое изменение в стоимости мы можем обсуждать, чтобы находить оптимальные решения.
3) Оплата вносится до начала сессии. При отмене менее чем за 24 часа сессия оплачивается в полном объёме. Если вы отменяете две сессии подряд, необходимо будет оплатить вторую и все последующие подряд отменённые встречи.
4) Регулярность встреч. Терапия — это регулярный процесс. Мы встречаемся один раз в неделю, в закреплённое за вами время. Продолжительность сессии — 50 минут.
Если вы не можете прийти в своё время по уважительной причине (болезнь, форс-мажор, поездка), прошу по возможности перенести встречу в пределах текущей недели. Это важно для поддержания терапевтической связи, глубины и устойчивости процесса. Если перенести встречу невозможно, она будет считаться отменённой.
Если вы опаздываете более чем на 15 минут без предупреждения — встреча считается отменённой.
5) Продолжительность терапии. Продолжительность терапии обсуждается на первой встрече. Как правило, работа, направленная на устойчивые личностные изменения, длится от полугода до нескольких лет. Вы можете завершить терапию в любой момент. Желательно сообщить об этом заранее и провести как минимум одну заключительную сессию.
6) Так как мы работаем онлайн, я предлагаю вам позаботится о месте, где вы будете проводить наши встречи. Важно, чтобы вам было удобно и безопасно, чтобы вы могли открыто говорить о себе и своих трудностях, выражать эмоции и переживания. Кафе и другие людные места не самые подходящие места для терапии.
7) Контакт между сессиями. Если после встречи вы испытываете длительный дискомфорт, вы можете написать мне. Я на связи через электронную почту, мессенджеры (WhatsApp, Facebook).
8) Алкоголь и вождение. Не приходите, пожалуйста, на встречу в состоянии алкогольного опьянения или во время управления транспортным средством. Это мешает сосредоточенности и контакту с собой.
9) Профессиональные границы. Во время терапии и после завершения работы между нами не может быть других отношений (дружеских, деловых и т. д.). Это необходимо для сохранения профессиональной дистанции и терапевтической роли.
10) Если по какой-либо причине я не смогу продолжать психотерапию с вами, я порекомендую вам кого-то из моих коллег, с кем вы сможете продолжить работать.
Если вас удовлетворяют все предложенные пункты контракта, и вы готовы заняться психотерапией, пожалуйста, подпишите ниже. Когда вы пришлете мне подписанный контракт по почте, или WhatsApp, я свяжусь с вами, чтобы договориться о дате и времени вашей первой встречи. Буду рада совместной работе с Вами.
Подпись клиента: Дата:
Подпись психотерапевта: Дата:
Юлия Олих, психотерапевт
Израиль
+972-53-951-88-02
